会　　長	常務理事	局　　長	次　　長	課・所長	主　　査	係		受付者印	

様式第1号(第2条関係)
加茂町福祉センター利用許可申請書
年　　月　　日　

津山市社会福祉協議会　会長　殿

申請者　住所(所在地)　　　　　　　　　　　　
(団体名)　　　　　　　　　　　　
　	氏名(代表者職及び氏名)	　	
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　

　加茂町福祉センターの利用許可を受けたいので、次のとおり申請します。
利用の目的	　	
利用日時	年　　　月　　　日(　　曜日)　　　時　　　分から
年　　　月　　　日(　　曜日)　　　時　　　分まで	
利用の区分	利用施設	利用時間	
	大広間　全室	時　　分～　　時　　分　　	
	大広間　半室	時　　分～　　時　　分　　	
	研修室	時　　分～　　時　　分　　	
	和室　　全室	時　　分～　　時　　分　　	
	和室　　半室	時　　分～　　時　　分　　	
	調理室	時　　分～　　時　　分　　	
		　　	
		　	
利用責任者	氏名
電話番号	利用人数	人　　	
備考